Al firmar esta forma, autorizo a Please Select de Please Select para servir como como mi agente y broker de seguros de salud, es decir mi Agente de Registro, para mi y las personas en mi núcleo familiar, cuando aplica, para el propósito de enrolamiento en un Plan Médico Calificado ofrecido en el Mercado de Salud Federal.

Al firmar esta forma, autorizo a Please Select, y su staff, a trabajar para mi y las personas en mi núcleo familiar, cuando aplica, en las siguientes funciones de apoyo de seguro y cualquier otra tarea administrativa necesaria para mantener mi solicitud y cobertura en buen estado, como sigue:

1. Realizar búsquedas de aplicaciones nuevas o actuales en el mercado de salud.
2. Completar una aplicación para búsqueda de eligibilidad y enrolamiento en el Mercado de Salud Federal, o en programas de gobierno tales como Medicaid y CHIP, en los sitios de Enrolamiento Directo del Mercado de Salud, o enrolamiento en programas del mercado de salud que ayudan a aplicar a crédito fiscales o enrolamiento de productos de seguros en planes a nivel estatal.
3. Proveer mantenimiento de mi cuenta en el Mercado de Salud Federal, asistencia en enrolamiento, información sobre los beneficios de los planes, nuevos productos, beneficios de nuevos productos, y asesoría en los pagos de transacciones si es necesario.
4. Apoyar si es necesario en responder inquietudes del Mercado de Salud Federal en lo referente a mi aplicación.
5. Contactarme vía telefónica o por cualquier medio electrónico o escrito para ayudarme y asistirme en cualquier acción necesaria para mantener mi póliza en buen estado.

Entiendo que tengo derecho a revocar esta autorización, por escrito, en cualquier momento. Para revocar esta autorización, debo hacerlo por escrito y enviarlo a la persona correspondiente a través del correo electrónico: client@lapeira.com.

Entiendo que mi Agente de Registro mantendrá mi documentación confirmando que mi representante autorizado y/o yo hemos revisado y confirmado que la información para mi aplicación en el mercado de salud es CORRECTA Y VERIDICA y estará disponible como es requerido por el Centro de Servicios de Medicare & Medicaid (CMS) para efectos de elegibilidad y enrolamiento .

Entiendo que la información que le he suministrado a mi Agente de Registro se va a utilizar UNICAMENTE para asistirme o facilitar mi aplicacion o enrolamiento a través del mercado de salud federal (Marketplace) o asistirme en aplicar para pagos avanzados del credito fiscal de salud (APTC) y reducciones de costo compartido (s-CSRs) para planes de salud calificados (QHPs). Esta aprobación incluye la búsqueda de una aplicacion activa utilizando la páginas web aprobadas para el enrolamiento clásico directo (DE) o el Enhanced Direct Enrollment (EDE).

Entiendo que mi Agente de Registro no utilizará o compartirá mi información de identificación personal (PII) para ningún propósito excepto los aquí listados en esta autorización. Así mismo, mi Agente de Registro se asegurará que mi PII es mantenida en forma privada y segura en el momento de recolectarla, almacenarla, y utilizarla para los propósitos aquí establecidos.